زنگ خطر برای بیمهها؛ بیش از نیمی از شکایتها به حق بود
بیش از نیمی از شکایتهای مختومه وارد شناخته شدهاند؛ نشانهای از ضرورت اصلاح تجربه خسارت.
انتشار آمار شکایات صنعت بیمه در چهار ماه نخست سال ۱۴۰۵، در کنار تصویری از حجم بالای مراجعه مردم به سازوکار نظارتی بیمه مرکزی، یک واقعیت مهم را برجسته میکند؛ مسئله بازار بیمه فقط تعداد شکایتها نیست، بلکه سهم قابل توجه شکایتهایی است که پس از رسیدگی، وارد تشخیص داده شدهاند.
بر اساس جداول رسمی بیمه مرکزی، از ابتدای سال تا پایان تیرماه، ۶۸۵۹ شکایت در صنعت بیمه ثبت شده است. از این تعداد، ۵۶۸۷ پرونده مختومه شده و ۱۱۷۲ پرونده همچنان در فرآیند رسیدگی قرار دارد. بنابراین نرخ مختومهشدن پروندهها در کل صنعت به ۸۲.۹ درصد رسیده است.
در میان پروندههای مختومه، ۳۰۸۹ شکایت وارد و ۲۵۹۸ شکایت ناوارد شناخته شدهاند. به این ترتیب، ۵۴.۳ درصد از شکایتهایی که رسیدگی آنها به پایان رسیده، موجه تشخیص داده شدهاند. این نسبت، بهویژه در صنعتی که وظیفه اصلی آن جبران اطمینانبخش و بهموقع خسارت است، نمیتواند صرفاً به ناآشنایی بیمهگذاران با شرایط بیمهنامه یا مطالبههای غیرواقعی نسبت داده شود.
بخش اصلی شکایتها در رشتههای پرمخاطب و پرتکرار صنعت بیمه متمرکز است. بیمه شخص ثالث با ۳۱۱۷ شکایت، سهم ۴۵.۴ درصدی از کل شکایتهای ثبتشده را دارد و در صدر قرار گرفته است. از این تعداد، ۲۶۱۵ پرونده مختومه شده که ۱۶۷۵ مورد آن وارد تشخیص داده شده است. در واقع، بیش از ۶۴ درصد از شکایتهای مختومه در رشته شخص ثالث، به نفع شاکی ارزیابی شدهاند.
به گزارش تسنیم، بیمه درمان با ۱۶۸۷ شکایت، در رتبه دوم قرار دارد. در این رشته، ۱۳۵۹ پرونده مختومه شده که ۵۳۸ مورد وارد و ۸۲۱ مورد ناوارد بوده است. ۳۲۸ پرونده نیز همچنان در حال رسیدگی است. حجم بالای شکایت در درمان قابل انتظار است، زیرا بیمهگذار در این حوزه معمولاً همزمان با هزینههای فوری پزشکی، محدودیت سقف تعهدات، فرانشیز، اختلاف بر سر مدارک درمانی و گاه پیچیدگی قراردادهای گروهی مواجه میشود.
بیمه بدنه اتومبیل نیز با ۸۳۱ شکایت در جایگاه سوم ایستاده است. از ۷۲۳ پرونده مختومه در این رشته، ۳۷۲ شکایت وارد و ۳۵۱ مورد ناوارد تشخیص داده شده است. سه رشته شخص ثالث، درمان و بدنه در مجموع ۵۶۳۵ شکایت را در بر میگیرند؛ یعنی بیش از ۸۲ درصد کل شکایتهای ثبتشده در صنعت بیمه. بنابراین اگر قرار باشد برنامهای مؤثر برای کاهش نارضایتی بیمهگذاران طراحی شود، نقطه آغاز آن باید فرآیندهای پرداخت و ارزیابی خسارت در همین سه رشته باشد.
در میان شرکتها، بیمه دانا با ثبت ۱۱۶۵ شکایت، بیشترین تعداد پرونده را داشته است. ۶۴۶ پرونده در این شرکت مختومه و ۵۱۹ پرونده همچنان باز است؛ به این معنا که نرخ مختومهشدن شکایتها در بیمه دانا ۵۵.۴ درصد بوده که از میانگین ۸۲.۹ درصدی کل صنعت پایینتر است. با این حال، تعداد مطلق شکایت بهتنهایی معیار دقیقی برای قضاوت درباره کیفیت خدمات شرکتها نیست؛ زیرا حجم پرتفوی، تعداد بیمهنامههای فعال، ترکیب مشتریان و وزن رشتههایی مانند درمان و شخص ثالث در سبد هر شرکت، بر این عدد اثر مستقیم دارد. اما تعداد بالای پروندههای باز، فارغ از اندازه شرکت، نیازمند پاسخ روشن و اصلاح عملیاتی است.
پس از بیمه دانا، بیمه رازی با ۷۰۸ شکایت و بیمه تعاون با ۵۸۶ شکایت قرار دارند. این دو شرکت از نظر سرعت رسیدگی وضعیت متفاوتی نسبت به شرکت نخست دارند؛ نرخ مختومهشدن پروندهها در بیمه رازی ۹۲.۷ درصد و در بیمه تعاون ۹۳.۷ درصد بوده است. با این همه، در بیمه رازی ۵۲۰ مورد از ۶۵۶ شکایت مختومه و در بیمه تعاون ۴۲۷ مورد از ۵۴۹ پرونده مختومه، وارد تشخیص داده شدهاند. به بیان دیگر، سرعت بالاتر در بستن پروندهها، لزوماً به معنای کاهش ریشههای نارضایتی نیست.
بیمه سامان با ۵۲۹، بیمه ایران با ۵۰۶ و بیمه آرمان با ۴۳۶ شکایت، دیگر شرکتهای دارای بیشترین تعداد پرونده ثبتشده هستند. در بیمه آرمان، ۲۳۳ مورد از ۲۹۰ پرونده مختومه وارد شناخته شده است؛ نسبت بالایی که ضرورت بررسی دقیقتر کیفیت رسیدگی به مشتری و فرآیندهای داخلی این شرکت را نشان میدهد. در بیمه سینا نیز اگرچه ۳۳۶ پرونده از مجموع ۳۴۱ شکایت مختومه شده، ۲۵۷ مورد از پروندههای مختومه وارد تشخیص داده شده است.
آمارها در عین حال نشان میدهد شکایت از شرکتهای بیمه تنها بخشی از مسئله است. ۶۴۸۱ مورد، معادل ۹۴.۵ درصد کل شکایتها، بهصورت مستقیم ثبت شده است. از سوی دیگر، ۳۷۸ شکایت به عملکرد واسطهها و عوامل فعال در زنجیره خدمات بیمه مربوط بوده است؛ شامل ۲۶۱ شکایت از نمایندگان رسمی شرکتها، ۷۵ شکایت از کارگزاران رسمی و ۴۲ شکایت از ارزیابان خسارت.
در بخش نمایندگان، ۱۷۰ پرونده مختومه شده که ۸۷ مورد آن وارد بوده است. درباره کارگزاران رسمی نیز از ۵۹ پرونده مختومه، ۵۷ شکایت وارد تشخیص داده شده؛ نسبتی بسیار بالا که بر اهمیت نظارت بر فرآیند فروش، اطلاعرسانی پیش از صدور بیمهنامه و نحوه انتقال تعهدات قرارداد به مشتری تأکید دارد. در بخش ارزیابان خسارت نیز تنها سه پرونده از ۴۲ شکایت ثبتشده مختومه شده و ۳۹ پرونده همچنان در دست رسیدگی است. این انباشت پروندههای باز، ارزیابی خسارت را به یکی از گلوگاههای قابل تأمل در زنجیره پاسخگویی صنعت بیمه تبدیل میکند.
ریشه نارضایتی بیمهگذاران را باید در فاصله میان «وعده بیمه» و «تجربه دریافت خسارت» جستوجو کرد. مشتری هنگام خرید بیمهنامه، انتظار دارد در زمان حادثه یا بیماری، با فرآیندی روشن، سریع و منصفانه روبهرو شود. اما در عمل، ابهام در پوششها و استثناهای بیمهنامه، اختلاف بر سر میزان خسارت، تأخیر در تکمیل مدارک، ارزیابیهای زمانبر و پاسخندادن شفاف به مشتری، این تجربه را فرسایشی میکند.
تورم و رشد هزینههای تعمیر خودرو و خدمات درمانی نیز این شکاف را عمیقتر کرده است. هنگامی که هزینه واقعی خسارت برای خانوار یا بنگاه افزایش مییابد، حساسیت آنها نسبت به فرانشیز، سقف تعهدات، قیمت قطعات، افت قیمت خودرو یا اسناد پزشکی نیز بالاتر میرود. شرکت بیمه نیز در طرف مقابل، با رشد هزینه خسارت و ضرورت کنترل پرداختهای غیرواقعی روبهرو است. نتیجه این کشمکش، اگر با فرآیند شفاف و ارتباط حرفهای مدیریت نشود، افزایش پروندههای اختلافی و شکایت خواهد بود.
نرخ نزدیک به ۸۳ درصدی مختومهسازی پروندهها، در نگاه نخست، نشانهای مثبت است؛ اما اینکه بیش از نیمی از شکایتهای مختومه وارد تشخیص داده شدهاند، پیام مهمتری برای بازار بیمه دارد. کاهش شکایتها فقط با سرعت بخشیدن به پاسخگویی اداری محقق نمیشود. راهحل، در شفافیت مفاد قرارداد، استاندارد شدن ارزیابی خسارت، تقویت پاسخگویی شرکتها، نظارت مؤثر بر نمایندگان و کارگزاران و ایجاد امکان پیگیری ساده و برخط برای بیمهگذار است.
اعتماد در صنعت بیمه نه با تبلیغ و نه صرفاً با فروش بیمهنامه ساخته میشود؛ معیار اصلی، تجربه بیمهگذار در روزی است که برای دریافت خسارت به شرکت بیمه مراجعه میکند.
